Contoh Informed Consent (Surat Keterangan Persetujuan)

CONTOH INFORMED CONSENT DALAM TINDAKAN PERSALINAN

Bidan Praktik Mandiri     : ..........................................................

Alamat                               : .........................................................

Telp                                   : ..................... Fax : .........................

Kode Pos                          : .........................................................

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Nomor : .................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                 : ........................................................

Tempat/Tanggal Lahir   : ........................................................

Alamat                               : ........................................................

Kartu Identitas                 : ........................................................

Pekerjaan                         : ........................................................

            Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini saya menyatakan kesediaanya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya.

            Apabila dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya, yaitu:

Nama                                 : ........................................................

Tempat/Tanggal Lahir   : ........................................................

Alamat                               : ........................................................

Kartu Identitas                 : ........................................................

Pekerjaan                         : ........................................................

            Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                             ........................................., ..........................................

                                                                                                                       Yang memberi

         Bidan,                                                                                              Persetujuan pasien

(.................................)                                                                                    (.............................................)